Universitätsklinik für Augenheilkunde

Bei der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) treten Veränderungen an der Stelle des schärfsten Sehens (Makula) bei Menschen ab 55 Jahren auf.

Die AMD ist eine fortschreitende chronische Erkrankung und eine der Hauptursachen für den Verlust des Sehvermögens weltweit. Mit dem Fortschreiten der Erkrankung werden Lesen, Fernsehen, Autofahren oder das Erkennen von vertrauten Gesichtern und Farben schwieriger. Schließlich nehmen Betroffene in der Mitte des Gesichtsfeldes nur noch einen dunklen Fleck wahr. Die meisten Sehverluste treten in den späten Stadien der Krankheit auf. Da diese Erkrankung die äußere Netzhaut ausspart, bleibt den Betroffenen ihre Orientierungsfähigkeit im Raum erhalten.  Sie können ihr Umfeld erkennen und die Wahrnehmung von Hell und Dunkel unterscheiden.

Verlauf und Formen

Die AMD tritt meistens beidseitig auf. Dabei können sich die Augen der Person in unterschiedlichen Stadien der Erkrankung befinden. Man unterscheidet ein früheres, mittleres und fortgeschrittenes Stadium.

Trockene AMD

Die trockene AMD ist die häufigste Form. In der Makula herrscht eine besonders hohe Stoffwechselaktivität. Als Resultat entstehen Abbauprodukte, die sich als kleine, gelbliche Veränderungen in der Makula ablagern können – die sogenannten Drusen. Drusen sind nicht unbedingt krankhaft. Viele Menschen haben als normale altersbedingte Veränderungen Drusen in der Netzhaut. Erst wenn dieses vermehrte auftreten oder an Größe zunehmen, können sie Reaktionen in der Makula auslösen und die Sehzellen schädigen. Im Rahmen dieses Prozesses kommt es zu einem langsamen Absterben der Sehzellen, was mit einer Beeinträchtigung Sehfunktion verbunden ist.

Die trockene AMD ist (in der Regel) langsam fortschreitend und es kann viele Jahre dauern, bis die Betroffenen eine ernsthafte Sehverschlechterung wahrnehmen. Wenn nur ein Auge betroffen ist, bemerken Sie die Veränderungen Ihres Sehvermögens möglicherweise nicht und es kann zufällig bei einem Sehtest festgestellt werden. Deshalb ist es empfehlenswert jährlich ab dem 50. Lebensjahr eine Vorsorgeuntersuchung bei der Augenärztin/beim Augenarzt vorzunehmen.

Feuchte AMD

Die feuchte AMD tritt seltener auf und zeichnet sich durch die Entstehung von neuen Gefäßen in der Makula aus. Diese Gefäße neigen dazu, Blut und Flüssigkeit abzusondern. Dies kann die Sehzellen schädigen und zu Narbenbildung in der Makula führen, was einen weiteren Sehverlust zur Folge hat. Im Gegensatz zur trockenen AMD kann die feuchte AMD in relativ kurzer Zeit –  Wochen oder Monaten –  einen schweren Sehverlust verursachen. In Fällen, bei denen es zu einer Blutung kommt, kann ein Sehverlust plötzlich innerhalb von Stunden oder Tagen auftreten. Die Behandlungsmöglichkeiten wurden seit vielen Jahren erforscht. Die allererste Behandlungsoption wurde 2005 in Form von einer Injektion in das Auge eingeführt und seitdem werden immer neue Wirkstoffe entwickelt. Durch diese Therapie ist die Erblindungshäufigkeit durch eine feuchte AMD in den Industrieländern um circa 70 Prozent im Vergleich zu 2005 zurückgegangen. Heutzutage kann die Erkrankung über eine lange Zeit aufgehalten und die Sehfähigkeit erhalten werden.

Der Diabetes Mellitus, umgangssprachlich „Zuckerkrankheit“ genannt, ist eine Volkskrankheit unserer Zeit. Er zeichnet sich durch einen chronisch erhöhten Blutzuckerspiegel aus. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) waren im Jahr 1985 weltweit rund 30 Millionen Menschen von dieser Erkrankung betroffen. Im Jahr 2000 waren es bereits 177 Millionen. Schätzungsweise lag die Zahl an Diabetes erkrankten im Jahr 2021 bei ca. 537 Millionen. Diese Zahl wird bis 2030 auf ca. 643 Millionen und bis 2045 auf ca. 783 Millionen ansteigen.

Die diabetische Retinopathie ist eine Folgeerkrankung des Diabetes mellitus. Erhöhte oder stark schwankende Blutzuckerwerte über einen langen Zeitraum führen zur Schädigung der Gefäße in der Netzhaut, die sogenannte Mikroangiopathie. Als Folge kommt es zu einer Minderdurchblutung. Die Netzhaut leidet an Sauerstoffmangel. Wenn sich die Versorgung der Netzhaut weiter verschlechtert, bilden die Zellen kompensatorisch Wachstumsfaktoren. Ihre Rolle besteht darin, die Bildung von neuen Gefäßen anzuregen und damit eine bessere Versorgung zu gewährleisten. Die Entstehung von diesen neuen Gefäßen wird als proliferative (wuchernde) Phase der diabetischen Netzhauterkrankung bezeichnet. Die neugebildeten Gefäße sind jedoch durchlässiger und begünstigen die Entstehung von Einblutungen und Flüssigkeitsansammlungen in der Netzhaut.

Ein chronischer Flüssigkeitsaustritt in den zentralen Bereich der Netzhaut (Makula) führt zu einer Schwellung, dem sogenannten Makulaödem. Nimmt dieses zu, verschlechtert sich die Sehkraft. Das diabetische Makulaödem ist eine Komplikation der diabetischen Retinopathie und kann in jeder Phase der Erkrankung auftreten.

Eine mögliche therapeutische Maßnahme zur Behandlung der diabetischen Retinopathie und Makulopathie ist die IVOM-Therapie sowie in ausgewählten Fällen die Laserbehandlung. Eine augenärztliche Untersuchung ist unabdingbar, um die passende Therapie für den jeweiligen Patienten auszuwählen.

Retinale Gefäßverschlüsse sind nach der diabetischen Retinopathie die zweithäufigste Gefäßerkrankung des Auges. Dabei handelt es sich um eine Erkrankung, bei der eine Vene, die das Blut aus der Netzhaut abtransportiert, blockiert ist – beispielsweise durch ein Blutgerinnsel oder durch Verkalkung verhärteter Arterien, die auf eine Vene drücken. Durch die Blockade kommt es zu einem Rückstau des Blutes und einer erhöhten Spannung in den Gefäßen, wodurch vermehrt Flüssigkeit austritt. Dies führt zu einer Schwellung der Netzhaut und einer Verminderung der Sehkraft, wenn die Makula mitbetroffen ist. Im Laufe der Zeit können auch zusätzliche Blutgefäße in der Netzhaut entstehen, die zu weiteren Blutungen und Flüssigkeitseinlagerungen führen können. Dies kann die Sehkraft weiter beeinträchtigen und die Symptome verschlimmern. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind wichtig, um eine dauerhafte Schädigung der Netzhaut zu vermeiden.

Die Symptome können akut auftreten und umfassen eine plötzliche Verschlechterung der Sehkraft, verschwommenes Sehen oder das Auftreten von dunklen Flecken im Sichtfeld.

Die Behandlung hängt von der Schwere der Erkrankung ab. In einigen Fällen kann eine Beobachtung ausreichen, während in anderen Fällen eine medikamentöse Behandlung notwendig ist. Eine Möglichkeit ist die Injektion von Medikamenten in das Auge, um die Schwellung der Netzhaut zu reduzieren und den Blutfluss zu verbessern. In schweren Fällen kann auch eine Laserbehandlung erforderlich sein, um den Wachstum krankhafter Gefäße zu stoppen oder zu verhindern.

Sogenannte VEGF-Hemmer sind Medikamente, welche die Wirkung des sogenannten Wachstumsfaktors VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) blockieren. VEGF fördert die Bildung neuer, krankhafter Blutgefäße im Auge und erhöht die Durchlässigkeit der Blutgefäße, wodurch sich vermehrt Blut- und Flüssigkeit in der Netzhaut ansammeln kann. Durch die VEGF-Blockade wird das Wachstum der Gefäße verhindert und die bereits vorhandene Ödeme können austrocknen.  Diese Medikamente sind häufig eine effektive Therapie für Netzhauterkrankungen wie die AMD, das diabetische Makulaödem und die retinalen venösen Verschlüsse. Durch die Hemmung von VEGF können die Symptome gelindert und der Fortschritt der Erkrankung verlangsamt oder aufgehalten werden.

Behandlungsstrategien
VEGF-Inhibitoren werden als Injektionspräparate angewendet und direkt ins Auge injiziert. Die Häufigkeit der Injektionen spielt eine wichtige Rolle bei der Verbesserung und Aufrechterhaltung der Sehergebnisse. Das Hauptziel ist, die Anzahl der Injektionen für den Patienten auf das notwendige Minimum zu reduzieren und gleichzeitig das bestmögliche Behandlungsergebnis zu erzielen.

Behandlungsprotokoll
Bei der Anpassung der Injektionsintervalle existieren verschiedene Behandlungs-Schemata. In unserer Klinik verwenden wir:

„PRN“-Schema
Hierbei handelt es sich um eine Behandlung nach Bedarf (lateinisch: "pro re nata", abgekürzt: PRN). Bei diesem Schema wird zunächst eine Serie mit drei Injektionen im Abstand von vier Wochen durchgeführt. Vier Wochen nach der dritten Injektion wird der Befund mittels Schichtaufnahme der Makula (OCT-Untersuchung) kontrolliert. Anhand dieser Kontrolle wird entschieden, ob weitere Behandlungen notwendig sind. Wenn keine Anzeichen für eine Aktivität vorliegen, wird eine Therapiepause eingelegt und gemäß den Empfehlungen der Fachgesellschaften alle vier Wochen kontrolliert, um sicherzustellen, dass keine erneute Flüssigkeit auftritt. Sollten sich bei der Kontrolle Zeichen einer Aktivität zeigen, wird wieder eine Injektionsserie von drei Injektionen im Abstand von vier Wochen durchgeführt. Das PRN Schema ist effektiv bei Patienten mit geringer Krankheitsaktivität. Durch die Therapie wird eine Trockenheit der Makula erreicht und sorgt dafür, dass diese für längere Zeit erhalten bleibt.

„Treat  and Extend“-Schema 
Das „Treat and Extend"-Schema basiert auf der Tatsache, dass jeder Patient unterschiedlich auf die Behandlung anspricht. Daher wird die Behandlung auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten und die Aktivität der Erkrankung abgestimmt. Dies bedeutet, dass die Behandlungsdauer, die Häufigkeit der Injektionen und die Art der Medikamente, je nach Bedarf, angepasst werden können.

Die Behandlung nach diesem Schema beginnt mit einer intensiven Phase, in der die Person regelmäßig Injektionen in monatlichen Abständen erhält. Sobald sich der Zustand der Makula stabilisiert, wird die Häufigkeit der Injektionen allmählich reduziert, indem die Intervalle zwischen den Injektionen schrittweise bis auf einen Zeitraum von mehreren Monaten verlängert werden. Während des Treat and Extend-Schemas wird der Fortschritt der Erkrankung regelmäßig durch die Augenärztin/den Augenarzt am Tag der Injektion kontrolliert, um sicherzustellen, dass die Behandlung angemessen angepasst wird. Dies kann durch eine Kombination aus visuellen Tests und Bildgebungstechnologien wie der optischen Kohärenztomographie (OCT) erfolgen.

Das Behandlungsschema hat den Vorteil, dass die Anzahl der Injektionen und Kontrollvisiten reduziert wird, was die Belastung für den Patienten verringert und dabei gleichzeitig eine stabile Sehschärfe und ein trockener Makulabefund erreicht werden können. Ein weiterer Vorteil ist, dass es sich sehr gut für Patienten mit erhöhter Krankheitsaktivität eignet. Bei diesen Patienten trifft die Erkrankung besonders aggressiv auf und es kommt häufig vor, dass die Krankheit kurz nach Beendigung der Therapie erneut ausbricht. In solchen Fällen kann es angemessener sein, das Treat and Extend-Schema anzuwenden. Das Ziel ist es, das optimale Injektionsintervall für den jeweiligen Patienten zu finden, das dazu beiträgt, die Makula frei von Flüssigkeit zu halten.